醫療大崩壞

分享這篇文章:

106年1月份某一天在吃員工餐時,我提到曾經看過日本的綜藝節目,內容是有關大胃王吃東西的實況,多數是長得瘦瘦的女生,可是一餐卻可以吃下4、5公斤重的食物,等同於五、六十盤的食物,真是令人驚訝,就算我是一位醫師,也很難解釋為何那些人可以一次吃下那麼多食物。

聽完我的陳述,B大廚接著說:「我就曾經在某個吃到飽的火鍋餐廳,看過一位也是瘦瘦的女生,是我稍有認識的,她一個人吃了十盤以上的各式肉品,盤子疊起來超過20公分……。」我說:「那很厲害耶!」沒想到B大廚立刻接著說:「可是她吃完之後,就跑到廁所,把剛才吃的食物給吐出來……。」

A大廚說:「那樣不好吧,不僅浪費食物,吐久了應該也會傷身體吧!」

我說:「沒錯,吐久了,可能引起食道黏膜裂傷,造成腸胃道出血。」

B大廚可能是曾經因為胃潰瘍導致胃出血,因此好奇地問我說:「嘔吐引起的出血,跟胃潰瘍的出血,有什麼差別嗎?」

我說:「可以從病史來做出區別,如果第一口吐出來的就是血,就比較像是胃潰瘍的出血,因為血液原先已經堆積在胃裡面,所以吐出來的東西外觀上就是血;相反地,如果吐出來的東西,前面幾口是一般的食物,後來才出現血樣的嘔吐物,那麼就比較像是食道裂傷所引起的,理由很簡單,因為裂傷是後來才發生的。一般而言,食道裂傷所引起的出血比較不嚴重,只要讓腸胃休息,再服用一些藥物,通常就沒事了,並沒有需要立刻做胃鏡;相反地,如果第一口吐出來的就是鮮血,那麼做胃鏡就是絕對必要的,因為出血的原因可能有很多種,除了良性的胃潰瘍,也可能是胃癌引起的,所以一定要做胃鏡來做出正確的診斷。」

講到這裡,我有點感慨地表示,最近的新聞,出現許多有關台灣的醫師在兩年之後要納入勞基法規範的相關報導,隨後引起廣泛的討論,有人擔心會不會有的醫師開刀開到一半就下班了,或是交給另一位醫師開?有人擔心醫療人力的缺口要如何補充,是要醫學院招收更多醫學生嗎?還是要設置“醫師助理”來幫忙呢?有人則是從醫師過勞不僅可能造成醫師提早的折損,還會讓病人曝露在醫療疏失的風險之中……。我個人則是從另一個角度,來表達我對醫療界的憂心。

台灣的健保體系,幾十年下來,一直都是以“論件計酬”來做為主要的支付依據,也就是各種醫療措施(各種檢查、檢驗)做的越多,那麼給付就越多。

相反地,在健保的支付體系中,強調醫師用腦力來思考,來做出綜合判斷的所謂“醫師診察費”,數十年來一直都是二百多點,不管醫師只用了三秒鐘,就搞定病人,還是醫師必須花三十分鐘進行完整的望聞問切……,才能釐清病情,診察費都是一樣的!這樣的支付標準,會帶來什麼樣的影響,是我們社會大眾所不清楚的,請容我花點時間做說明。

第一個重大影響就是改變了年輕醫師的學習態度,他們很自然地會將西方醫學發展了數百年的醫學原理(完整的望聞問切),在通過了醫師國考之後,就隨意丟棄了,因為他們畢業後,發現在現在的醫院裡,其他醫師大多已經不用那一套模式了,醫師們看到一位病患時,心裡想的不外乎是應該做那些檢查、排那些檢驗,而不是從詳細的病史詢問做開始。

這樣的改變,不僅表面上看病時間可以縮短,病人和家屬因為被安排了許多檢查、驗而感到健保費沒白繳,於是對醫師很滿意;年輕醫師還可以很快就取得許多客觀的檢查、驗結果,可以向上級醫師報告、做交代……;長久下來,醫師們就養成了“看報告治病”的模式,報告異常就一定要do something, 報告正常就 do nothing, 等於是用“反射動作”來看病,而不是用“邏輯思考”來看病人。這樣的模式會讓醫療進入一種危險,那就是當各種報告的內容出錯時(不管是機器的錯誤,還是身分識別的錯誤),沒有人會發現該錯誤,結果就是將錯就錯,例如良性的疾病被當成惡性腫瘤給切除了,不該輸的血、不該打的抗生素、不該吃的藥……卻通通被用在病人身上,結果如何大家可以自行想像。

第二個重大的影響就是醫院的管理法則,一位好院長的標準就是看醫院的營運績效,每年能夠從健保署拿到更多給付,每年的純利越多,那麼他就是一位好院長、優秀的管理者。在這樣的的原則下,院長當然就要鼓勵所有的醫師也重視績效,於是醫師就在能躲過健保核刪系統的前提下,能做的檢查、驗,能開立的藥物,儘量都不放過……,這樣的醫師在院長眼中,就成了好醫師,配合政策的醫師,於是考績當然是名列前茅;

相反地,如果某位醫師常常運用醫學原理的邏輯思考,就可以做出診斷,就可以避免病人接受到非必要的檢、查驗,也減少病人服用不必要的藥物,那麼他的整體績效就會是差的,於是在院長眼中就是不好的醫師,年度考核也就會不好。長久下來,就會發生劣幣驅逐良幣的現象,因為用心看病的醫師得到懲罰,而用反射動作看病的醫師卻得到讚美和鼓勵,結果如何大家可以自行想像。

第三個影響就是醫院之間,會產生惡性的競爭,因為原先一家正派經營的甲醫院的年營業額以一億元來說好了,當鄰近的乙醫院埋頭用上述的方法衝高業績,年營業額從原先的一億元衝到了兩億元,不過健保署的年度預算就是只有兩億元,怎麼辦呢,於是有專家想出了總額給付的做法,那就是不管各醫院的總營業額是多少,反正就是只有兩億元可以發下來,所以給付變成浮動點值,真正的兩億元除以三億的總營業額,結果就是甲醫院的收入從一億元減為六千多萬,而乙醫院則從一億元增加到一億三千多萬。大家要不要想一想,甲醫院的感受會如何,而接下來會採取什麼樣的措施呢?

發生了以上三個重要的影響之後,結果就是我們的健保支出,隨著許多的不當醫療、無效醫療,而年年增加,因此大家必須繳更多保費,於是看病時就更想要醫師多多開藥、多做檢查驗……;

財團醫院越蓋越多間,美其名是購入更先進的醫療設備,但心裡想的是藉此招來病患,然後向健保署爭取單價更高、利潤也更高的給付……;

健保給付的點值越來越稀釋,於是一個病必須要看更多次門診才會好,因為一次就看好,並不符合績效掛帥的要求……;

因著豪華氣派的大醫院越蓋越多,加上就醫的便利性,還有醫院為了衝業績所進行的各種自我宣傳,於是民眾的就醫需求不斷地被提升,一點點不舒服就要上醫院掛急診,於是醫療的作業量越來越多,難怪醫護人員越來越血汗,而醫療從業人員的態度則因為過勞而越來越差……;

以績效掛帥的醫院,為了要招來更多的病人,各種以客為尊的作業模式紛紛出籠,於是醫療越來越像服務業,民眾逐漸認為”我花錢我就是大爺,你們就應該伺候我!”於是責罵、毆打醫護人員的新聞層出不窮……;

…………

再下來就是步入日語的詞彙“醫療大崩壞”!

這該怎麼辦呢?我相信人是上帝創造的,而聖經就是人類一切問題的說明書,所以針對這個問題,聖經在羅馬書12:2說:【不要效法這個世界,只要心意更新而變化,叫你們察驗何為上帝的善良、純全、可喜悅的旨意。】在約翰三書1:11說:【親愛的兄弟啊,不要效法惡,只要效法善。】

實際的做法是良心敏銳的醫師(特別是基督徒醫師),可以從自己做起,寧可犧牲自己的薪水、考績、升等……,也要守住當初從醫的初心;以基督教為名的醫院也可以這樣做,放棄醫界的軍備競賽,不以業績掛帥……。

我當然知道這樣的呼籲應該只是狗吠火車,不過如果沒有人願意為了天父上帝的緣故而做出犧牲,那麼“醫療大崩壞”絕對是必然會發生的。

相反地,如果有基督徒或是認同聖經理念的人願意自我犧牲,那麼我相信在末後審判時,天父上帝會對親自他說:【你這又良善又忠心的僕人,你在不多的事上有忠心,我要把許多事派你管理;可以進來享受你主人的快樂 (馬太福音25:21)。】

返回頂端