看完了上述有關【良善的醫療】的七個圈圈，我們還要再回來了解”人”的本質有第二個要點，那就是每一個人都是獨特的個體，我們可能對前十個病人都提供了良善的醫療，但還是可能在照顧第十一位病人時，違反了上述的原則。同樣的道理，一個醫療院所，就算它通過了醫學中心的評鑑、拿到特優等級、獲得國家品質獎、通過國際上的特殊評鑑……，裡面的醫護人員仍然可能在面對任何一個病人時，發生不良善的醫療。
”人”的本質有第三個要點，那就是人會隨著時間而變化，病情也會隨著時間的過去而變化，於是醫療的模式也必須隨著更動。意思是說，疾病在早期時， 醫療人員所提供良善醫療的內容，如果不能隨著病情進入晚期而做出適當的改變，那麼原先良善的醫療很可能就會變成不良的照護模式。舉個實際的例子，癌症病患在早期時，醫師提供的照護應該是抗癌治療多於緩和醫療，但如果病情已至末期，那麼照護的內容就應該轉變成緩和醫療多於抗癌治療。在文章前段，吾人提醒住院醫師和PGY學員應該將車子裝上煞車，其實就是在提醒這第三個要點。
”人”的本質有第四個要點，那就是這個【人】是指”病人”的”人”而不是指”家屬”的”人”，意思是說當病人的權益（需求）和家屬有所衝突或抵觸時，醫療從業人員應該要努力地維護病人的權益（需求）。最常見的例子就是醫師在進行病情告知時，病人想要知道病情，但家屬卻因為種種理由加以阻擋；或是病人已經簽署了臨終時不要急救的意願書，但家屬卻要求醫師進行急救，因為另一位家屬還沒趕到……。這些都是很常見的，如果醫療從業人員沒有注意到這第四個要點，那麼就很可能在重要、危急的時刻，做出錯誤的判斷，於是原先努力提供的良善醫療，就毀於一旦、功虧一簣。
上述的七個圈圈，不僅對於每位醫療從業人員，是個簡單、明瞭的指引，對於不同部門或科別之間的紛爭，也是個仲裁的依據。除了本文最開頭是重症醫療科和血液科之間的歧見，我再舉個例子，一位八十歲的老先生，因為肋膜積膿合併肺膿瘍而入院，外科醫師認為病患的toxic sign很明顯，加上血壓不穩，如果不立刻手術清除感染源，必定會有生命危險；但是病人的腎功能很差，加上有血鉀偏高的現象，麻醉科醫師認為麻醉的風險很高，一麻下去可能就會有生命危險……。兩科的醫師都師出有名，都站得住腳，因為大家都掌握住了要”行善”、”不傷害”的原則，這時候該怎麼辦呢？？？答案很簡單，大家只要回到第二個圈圈，用”尊重自主”來做決定。意思是說，如果病人得知並接受手術和麻醉的風險，願意一搏，那麼大家就 go ahead；如果病人說：「我年紀大了，人生已經活夠了，此生已無遺憾，不想再冒險動這個刀了。」那麼大家也應該要尊重他的決定！
上述的七個圈圈，不僅對於第一線的人員是一種很清楚、很客觀的查核內容，對於化解不同部門或科別之間的紛爭，是個實用的工具，甚至於對醫院的管理階層，也是一種很清楚的努力方向。管理階層雖然不必第一線照顧病人，但是他們的職責就是要透過各種制度的建立，努力地營造一種醫療環境，是能夠適合、鼓勵、監測上述七個圈圈的運作。
舉個例子來說，醫院應該要認真地管理病歷的紀錄，而不是把病歷查核當作是應付評鑑的制式工作。醫院應該要認真地面對許多醫療不良事件，而不是要等到發生醫療糾紛或是法律訴訟時，才來緊張、才來檢討、才來大聲疾呼大家應該要如何如何。對於醫療科之間的爭端，應該要設立溝通、協調的平台，才能讓大家心悅誠服、攜手合作。舉個例子來說，一位急性膽囊炎合併敗血性休克的病人被送來急診，到底應該收一般外科立刻開刀，還是該收腸胃科控制感染呢？一位臥床多年合併尿路感染，同時背後有個十公分縟瘡的病人來到急診，到底應該收治到整型外科進行清創，還是該收治到腎臟科先治療尿路感染呢？這些爭端必須要靠管理階層，才可能有效地解決，否則就會出現台灣民謠”天黑黑”當中的情節，「阿公要煮鹹、阿嬷要煮淡、兩人相打弄破鍋……」，而解決的原則無他，還是要回到上述的七個圈圈。
如果管理階層真的認真對待七個圈圈，那麼病人一定會願意來就醫，醫院的業績當然會蒸蒸日上。相反地，如果管理階層不顧上述的七個圈圈，只想一味地衝業績，那麼醫院一定會到處充斥著不良的醫療……，結果會是如何，大家請自行想像，不用我在這裡贅述。
【良善的醫療】文章披露出來後，引起許多評論，有人認為上述原則是陳義過高，根本就做不到……；有人則認為自己已經做的很不錯……。其實只要換個角色來看，假設我們是一位病人，我們就會認為七個圈圈是非常實際、非常必要的，一點都不會太理想、太多餘。我個人的期待是大家都要『就事論事』，並且將每一個病人都當作『獨特的個體』，對於已經做到的項目，可以自我肯定；對於沒有做到的項目，則是提醒自己還有進步的空間（改善的可能），於是心態上會是『謙卑』、『謹慎』的；當發生爭議時，大家先想一下，確認自己過去也是常常犯錯的，於是態度上會是『溫和』的，然後運用上述原則來尋求共識，結果就是一起進步、共同改善。
以上是多年前寫成的文章，現在重新讀一次，我發現醫師和病人之間的『溝通』，是良善醫療的最重要基礎，也是醫學倫理中”尊重自主”的首要條件。醫師在診治病人前，都應該要詢問病患本人：是不是要知道病情，如果病患希望知道自己的病情，醫師一定要據實地告訴病人疾病的診斷及預後，這就像是聖經在雅各書 5:12的教導：【我的弟兄們，你們說話，是就說是，不是就說不是】以及它所衍生出來的”實話實說、就事論事”法則，如此便能正確地踏出良善醫療的第一步了！
全文完