105年8月6日我在臉書PO出「親愛的我不要你犯錯（中）」，一位以前曾經跟我在同一個醫院，擔任過醫師助理的C君留言說：現在的我，在其他醫院工作，有一次因為影印機壞了，所以無法將cardiomegaly（心臟擴大） 跟lung edema（肺水腫）的X光片印出來給主治醫師看，結果我就把以前韋醫師教我的畫畫課的技能，呈現出現，結果大家都說我好厲害，畫的很像～（他們以為我的繪圖能力很強,其實他們錯了，哈），然後我就跟他們說，以前我們的內科部副主任（韋醫師）很要求我們，他還特地請會畫畫的同事（夙穎）來幫我們上一堂課，然後大家都回去練習，才有這樣成果。結果有位學姐說：真羨慕你們，竟然有醫生還會要求你們畫畫！我就跟他說：是啊！我不知道有沒機會跟他說謝謝，沒有多久，韋醫師就有FB囉，就讓我有機會跟他說，謝謝韋醫師先替我們想到工作上會遇到的困難。
我的回覆是：經過這麼多年，妳們總算能明白韋醫師當年的用心、苦心！
C君再留言說：是的，韋醫師。當大家在討論時，我腦袋就想到你！
同一年7月28日我以前的同事，現在擔任安寧共同照護護理師的H君在臉書PO文說：
首先，今天真的是感謝的一天，真的很感謝呼吸照護病房(RCC)的耿立達主任， 今天照往常的進入電子病歷看我的病人及病程，結果看到我的每一個共照記錄下方，都有一段VS comment（主治醫師的評論或回應）。謝謝耿主任，看到真的很感動！對我來說是很大的鼓勵…… 以前也只有韋醫師會回應我而已！ 我當下傳line感謝耿主任！而主任回我的line，讓我更感動！真的感謝呼吸照護病房團隊的肯定！我會在我的崗位上更加努力服務病人的。
以下是Line的對話：
H君：哇…主任看到你在我的紀錄上comment，真的是對我很大的鼓勵耶！感動的都要哭哭了。
耿立達主任：感謝你，你是位很認真的同事。當你主動說：某某床其實也可以找我，不發照會單也可以先打電話來……。我心裡面很感動，我自己有時候事情多，都會推掉同事的拜託，抱著多一事不如少一事的心態，但你卻不會這樣。我很高興能到新竹分院來，我見識到韋主任退休前的風采，以及他帶出來的優秀團隊。這也是我希望能帶給RCC同仁的東西，我還在學習中。
………………
看過這兩則臉書上的訊息，我心裡很高興，除了我以前在醫院對護理師和專科護理師（醫師助理）的教導受到肯定之外，更高興的是這幾位同事都能在工作崗位上，得到同事和長官的稱讚。
我曾經PO文提過我花了許多心力在教導年輕的住院醫師們，其實我還花更多時間在教導護理師和專科護理師（醫師助理）。老實說，醫學教育的養成過程中，教導住院醫師確實是一項醫界的傳統，大家都會做。不過要不要教導、如何教導護理師和專科護理師，那可就不是什麼醫界的傳統了。
說得更明白一點，在我自己的醫學訓練過程中，從未曾看過主治醫師願意根據護理師和專科護理師的需求，而進行教學的。我教導專科護理師（醫師助理）學習英文病歷寫作、常用醫學繪圖、如何聽肺音、如何聽心音、如何快速開立大量點滴……；我教導護理師為什麼要讓癌症病患知道病情、何時該填拒絕心肺復甦術意願書、如何做好靈性照顧、嗎啡到底能不能用、末期病患何時該回家、為什麼癌末病患常會有意識混亂的現象、可以拔管嗎、癌末病患可以做器官捐贈嗎……。許多年下來，我的長官和主治醫師同事，可能有人隱隱約約知道我做了這些事，可能也有人完全不知道我在幹嘛。
但是幾乎沒有人知道我”為什麼”要花費許多心力去做這樣的事，因為大家比較熟悉的是花時間去讀更高的學位可以升官、花時間去寫paper可以升等、花時間到處演講可以提高聲望累積知名度……，那韋醫師花了這麼多時間去教導住院醫師、護理師、專科護理師（醫師助理），到底是為什麼？圖的是什麼呢？
因為我已經從醫界退休了，所以現在告訴大家”為什麼”，是一個適當的時機！
我先跟大家分享一個真實的故事：
某一天，在內科會議室裡舉行每個月一次的住院醫師及專科護理師工作檢討會，目的是協助他們解決工作上所遇到的困擾。會議接近尾聲時，H醫師舉手發言說：「值班時，在凌晨兩、三點被護理人員call起來，原因是某一床病人不睡覺，需要值班醫師特地爬起來，開一顆安眠藥給病患使用，不知道這樣的事件有無改善的可能？」
主持會議的Y醫師回應說：「大家值班很辛苦，如果只是因為一件病患睡不著覺的小事被挖起來，那真是……，不知道其他同仁有無比較好的解決辦法？」一位資深的主治醫師回應說：「是否可以請小夜班的護理同仁先幫忙巡視一下，如果有睡不著覺的病患，就請值班醫師先開立安眠藥備著，那麼就不會在大夜班必須把醫師挖起來，只為了開立一顆安眠藥。」
聽到這樣的建議，我覺得非常驚訝，因為護理人員被當作是血汗工廠的勞工來對待，已經不是什麼驚天動地的新聞了，前些日子也有許多護理人員走上街頭，抗議惡劣的排班方式和勞動條件。
在這樣的氛圍中，我們還要她們額外去做這些事，那真是情何以堪！更何況如果真的要這樣做，那麼是要幾點去巡視呢？是晚上九點、十點、十一點、還是十二點呢？如果每個小時都巡一次，那麼其他的工作還要做嗎？更何況病患的睡眠常常不按牌理出牌，他可能小夜班睡得好好的，大夜班才來不睡覺，這又如何事先防範呢？最可怕的是病患睡不著可能是疾病惡化的表現，如果未經診視就開立安眠藥，可能會延誤診斷的時機而釀成惡果……
於是我立刻發言：「不對！不對！不對！這個問題的解決方式不是這樣的，病人晚上睡不著覺很常見，它可以區分成兩種情形：
第一類是突發狀況，例如當天剛住院的新病人，醫師沒有預料到病患會有失眠的問題，因此沒有開立適當的助眠劑；或是病患的病情惡化，臨床上以不睡覺、意識混亂為表現。這兩種情形都是不可抗力也無法事先防範的，因此值班醫師必須親自診視，才能做出正確的處置。
第二類是普通狀況，也就是病患已經有連續好幾天都睡不好，護理記錄也寫了好幾天，但是原醫療團隊的醫師無視於此一問題的存在，因此才會發生病患在大夜班睡不著，要求吃一個安眠藥的事。
上述第二類狀況才是透過制度的修改，而可能改善的。
問題是目前的醫療雖然號稱是團隊工作，但其實並不是，因為絕大多數的醫師是不看護理記錄的，他自認為每天十來分鐘的查房就可以掌握病患一天二十四小時的狀況，其實這是緣木求魚。
最有效率的方式其實是醫師在查房前，先仔細看過一遍三班護理人員認真、努力所寫下的護理記錄，包括記錄生命徵象的TPR sheet，還有一行行的文字紀錄，它會記載病患的進食狀況、睡眠狀態、疼痛的程度、心情的起伏、排便狀態、是否做完哪些檢查、是否額外用過哪些藥物（例如安眠藥）、與家屬的互動情形……，有了這些資訊，醫師再進行查房，才能事半功倍，也才能取得病患和家屬的信任，否則病患可能會在心裡數落醫師真是狀況外，例如「我昨天吐得要命，你還問我吃的如何？我整個晚上都沒睡，你還問我睡得好嗎？我昨天痛得要命，你還問我過得好不好？」。
如果每一位醫療團隊的醫師都養成這樣的習慣，那麼上述第二類狀況的發生機會就會大大減少。醫師可以藉由護理記錄得知病患晚上睡不好，查房完立刻就開立適當的助眠劑，或是在醫囑單上開立必要時可以使用助眠劑的醫囑讓值班的護理人員可以視情況給藥，結果是病患可以好好睡，夜班的護理人員好做事，值班的醫師也可以不必在大夜班多被挖起來一次，大家都很快樂，這才是正確的解決辦法。」
說到這裡，我原本想要大家自己舉手，看有多少主治醫師、住院醫師、專科護理師會在查房前仔細看過護理記錄，可是我立刻打消念頭，因為這樣做可能太令人尷尬了，特別是主治醫師，於是我最後是用鼓勵的口吻，希望住院醫師、專科護理師能養成好習慣。我特別沒提到主治醫師，因為按照醫療的傳統，主治醫師有權決定自己照顧病人的方式，所以我沒資格說什麼……。
（未完待續……）