101年1月21日星期一下午,是我看門診的時刻。我為一位罹患乳癌的S女士開立了在門診執行的化學治療。由於她前一次治療時,白血球降得很低,依據健保用藥規範,可以在化療後隔一天,給予白血球生長激素,每天一劑,直到白血球恢復正常。
S女士的化療是1/21執行,因此我開立了四支生長激素,要她每天回來醫院注射。我擔心注射室的護理師會不知道究竟何時開始執行,於是我在藥單上,特別註明是 1/22—1/25,另外我還交代門診的護理師,要打電話跟注射室的護理師交班。
沒想到大約一個小時之後,門診的護理師跟我說,S女士剛剛去了注射室,結果護理師當下就打掉了一支……,我聽了很生氣,明明特別注意了,怎麼還會出錯呢?於是我交代門診的護理師,要通知護理長來處理這件異常事件。
很快地護理長就來了,我跟她說:「病患身上出了異常事件,我是她的主治醫師,所有的責任都由我負,但是你一定要去找出來為何同仁會犯錯?避免類似的事情再發生。」護理長表示了解。兩天後星期三早上,也是我看門診的時刻。過了十一點,病人比較少時,門診的護理長進來診間跟我說:「我跟同仁檢討兩天前的給藥異常事件,當然當班的護理師有疏失,但是也有同仁說:『藥單上註記的1/22—1/25說不定指的並不是注射日期喔!』」
我聽了開始生氣,反問她:「如果不是注射日期,那還可能是什麼呢?」她回答說:「有同仁認為1/22—1/25指的是藥物的有效期限。」
我聽了立刻發飆,我說:「如果妳們是用這樣的態度來進行檢討,那我們就不必再談下去了。這就像是一支棒球隊,一顆投進本壘的球被打到游擊手面前,游擊手漏接。結果在賽後的檢討會上,游擊手沒有說明自己是那個動作不確實,讓球從面前漏掉了,相反地卻大剌剌地指摘投手,說漏接的原因是投手投的不好……,如果是這樣,那還需要檢討嗎?大家都把責任推給別人,檢討一百年也不會有實質的果效。我現在不想跟你談了,除非你的態度有所改變。」
我氣到幾乎是把護理長趕離開診間,接著繼續看診。到了十二點多,病人都看完了,我準備離開,結果又看到護理長進來診間,於是我耐住性子,請她坐下來,我說:「在妳還沒開口之前,我要先為我剛剛惡劣的態度向妳道歉,但是請妳不要很表面地只看到韋醫師的生氣,而是能夠仔細想一想,韋醫師究竟在表達什麼?我在第一時間就跟你承諾,所有的責任都由我負,但是同仁一定要確實檢討,才能避免下一次的錯誤發生。這次的事件很簡單,那就是護理人員沒有確實遵守給藥的『三讀五對』,病人身份對、藥物品項對、藥物途徑對、藥物劑量對,但就是執行日期(時間)不對,如果護理師真的看不懂藥單上的備註,那麼她就應該要找開立的醫師再做確認,不是嗎?如果大家是用這樣的心態來檢討,那麼這個事件就成為一個很好的教案,妳可以定期跟所有的成員宣導,告訴大家『三讀五對』是真的很重要,而不只是一句口號,而且所舉的例子就發生在自己單位,大家的印象會特別深刻,這不是一件好事嗎?」護理長終於同意我的論點,最後我再度因為先前暴怒的行為向她道歉。
隔天早上查房時,我跟林護理長還有專科護理師Ms鄭提及這件給藥異常事件,我說:「我當然知道要承認錯誤是一件不容易的事,所以我才一開始就聲明『所有的責任都由韋醫師負』,目的就是想要先營造一個友善的環境,讓大家不用擔心責任歸屬的問題,比較容易就事論事地做檢討,為什麼大家還是走不出來呢?」
林護理長首先回答說:「不瞞韋醫師說,在一般醫院的運作中,大家的經驗都是出了事,上面的人會把責任推給下面的人,所以根本不會有人真的相信韋醫師所說的,會扛下所有責任!」
我聽了,啞口無言,心想:「護理長說的沒錯,不光是在醫院,其實從報章雜誌上,我們也可以知道某某市長使用特支費出了事,最後還是機要秘書去頂罪被關,唉!」
專科護理師Ms鄭也說:「長久以來,7C病房的遊戲規則都是出了事,韋醫師一定會扛下所有對外的責任,不管是周邊導管斷裂跑到心臟去、給錯藥、化療藥物外滲造成皮膚潰爛、病歷遺失、醫療糾紛的喪家把遺體停放在平安居多日……,但是大家必須認真、仔細、開誠佈公地檢討缺失,以避免下一次的犯錯。我一直以為其他單位也是如此,直到最近參加了其他單位的異常事件檢討會議,才發現跟7C完全不一樣,所以韋醫師你也不要怪其他人不相信你的承諾,因為她們從未經歷過。」
我說:「難怪,幾年前某個病房發生了化療藥物的給藥異常事件,是我的病人,我也是跟該病房的護理長做出同樣的承諾,結果她們檢討後的結論竟然是醫療科寫的字跡太潦草,以致於護理師看錯了。我原來想這的確是個可能的原因,因為我寫的字的確是不好看又很潦草,可是我後來去翻閱了那本住院病歷,發現字跡是專科護理師Ms鄭的,而Ms鄭的字跡是全7C病房公認最工整漂亮的,當時的我實在是不知道該說些什麼。今天歸納起來,好像只能說認錯道歉是一件非常困難的事。不過沒關係,既然每個人都是上帝創造的,而聖經是一本有關於人類問題的說明書,所以我想一定可以運用聖經中的真理,把這個議題的SOP找出來,讓大家都可以按部就班地學習,把這個難題解決!」
(未完待續……)