103年1月22日星期三下午三點多，我正在7C病房的智慧屋整理病患的出院病歷，接到一通電話，是負責重症病患照顧的資深醫師H君打來的，他以不悅的語氣對我抱怨說：「昨天下午，7C病房有一位46歲的血液科S病患，因為嚴重肺炎導致呼吸衰竭，經緊急插管後，轉到加護病房照顧。病人於半年前被診斷出罹患T細胞淋巴癌，本質上就是一種預後極差的惡性腫瘤，經過了四線以上的化學藥物治療，病情仍控制不住，已經是淋巴癌末期，同時骨髓也被癌細胞侵犯，所有的血球數目都很低，當然會因為缺乏抵抗力而導致嚴重的感染，不僅有細菌感染，還有黴菌跑到血液裡面，結果他的主治醫師C君還要求重症加護單位的醫師要積極救到底、要連續輸注白血球……，這些根本都是無效醫療，也是折磨病人。你是血液腫瘤科的主任，能不能管管這樣的事呢？」
就在我不知道該如何回答的瞬間，我想到就在S病患發生急救插管的前幾天，我在智慧屋的布告欄上發現一張製作精美的感謝狀，仔細一讀，原來是S病患的家屬寫給C醫師的，內容是：「謝謝醫師對爸爸的照顧與關懷，您的精湛醫術和對病人的萬分用心，實在是為這個社會上被病痛困擾的人帶來了無數希望，在此由衷的感謝您！ 祝您新年快樂 萬事如意—-S病患全家敬上」
當時，看完這樣一張病家由衷的感謝，我還蠻為C醫師高興的，所以我還特地把這張謝卡移到病房走廊上，最靠近護理戰的布告欄上，希望有更多人看見。萬萬沒想到，只過了幾天，C醫師竟然因為同一位病患，被重症加護單位的資深醫師抱怨……，這到底該如何處理呢？
說實在的，我根本不知道能怎麼辦，於是我對H醫師說：「我可以明白你的訴求與理由，我也同意你的看法，但我似乎沒有能力去排難解紛，因為根據我對 C醫師過去的認識，他希望替病家拼到底的出發點，也沒有人能具體地說出有什麼絕對的錯誤，所以你可能要找比我層級更高的內科部主任來處理，這很像是行政院和立法院出現憲政層級的爭議，例如最近的地政法修正覆議案，必須由更高一階的總統出面協調，才能排解爭議，所以我建議你必須找部主任出馬，才可能解決。」聽完我的回答，H醫師無奈地接受了。
…………
結束了一通令人壓力很大的電話，我的心情並沒有鬆了一口氣，我心裡的OS是：「把這樣的燙手山芋丟給部主任，是不是缺乏道義、陷害長官，畢竟C醫師還是我血液腫瘤科的主治醫師，我應該還是要 Do something !」於是我跟天父上帝禱告，求他賜給我靈感，能夠好好解決這樣的爭端。
過了一個農曆新年假期，2月7日星期五早上內科晨會的時間，是每個月一次的重、難症討論會，這次是由H醫師負責的。他說：「剛過完年，大家手上沒有什麼特殊的病例，所以我今天跟大家報告一篇美國重症加護醫學會的聲名，提醒大家在照顧這類病患時，該注意的幾個要點。
第一點是不要開立定期或規則抽血進行檢測的醫囑，這樣會導致病人的失血、醫療資源的浪費、也會傷害病人。正確的做法是因應特殊的原因才抽血檢測。第二點是不要隨便就幫病人進行輸血，特別是病人的血紅素還在7 gm/dl以上，因為這類沒必要的輸血會降低病患的免疫力，增加病人感染的機會。第三點是在加護病房中，醫師常對於病患實施鎮靜療法，希望能減輕病人對於插管和呼吸器所帶來的痛苦，但鎮靜的程度不宜過深，以免傷害病人。第四點是病人的營養需求大於實際的攝取量時，醫師不必急於給予靜脈營養針，應該觀察一週以上再決定，否則還是會增加感染的機會。
第五點是醫師應該評估每一位病人，如果病情非常嚴重同時沒有明顯的可逆因素，醫師應該適時地跟家屬說明，將照顧的方向轉移至緩和醫療，而非一味地拼到底，不僅浪費醫療資源，對病家也沒有好處。」
聽完H醫師的報告，時間只到了 8:30，距離晨會結束還有三十分鐘，我隱約察覺到這是個排難解紛的機會，於是我舉手發言，表示有話要說，接著我就三步併做兩步地衝到講台。拿起麥克風說：「對於H醫師的報告，我不僅非常認同，還有許多評論。首先是有關頻繁抽血檢測一事，我記得去年上半年，有一次內科的evening round時，一位PGY學員跟我說：『今天下午有一位我所照顧的癌症病人發燒了，我依據過去的經驗，開立了相關的檢查驗，包括抽血、做血液培養、驗尿、照X光，病人還因為血管太細，多挨了好幾針。三十分鐘後，正當我在用電腦查詢抽血的結果時，護理師跟我回報說病人已經過世了，要我幫病人開立死亡診斷書。我在想，我對病人的處置，是不是不妥？』
我對這位學員說：『我覺得你很不錯，懂得檢討、反省自己的醫療行為。事實上，全台灣大多數的醫師，都跟你一樣，只知道該做什麼，但卻不知道什麼時候不該做什麼！這樣的文字組合太繞口，我換個例子說明好了，這就像是一部車子只有油門，卻沒有煞車系統，你說奇怪不奇怪？如果某位車商要將一部3000cc全新的雙B名車賣給你，只要台幣十萬元，但車上只有油門，卻沒有煞車，你會買嗎？如果你頭腦清楚，應該是不會，雖然外表看起來很棒，馬力也很夠，但一上路可是危險重重。但是在當今的台灣醫界，大多數醫師的醫療行為，卻很像是這樣一部奇怪的車子，只知道頻繁地幫病人做檢查、驗，卻不知道何時該停手？特別是對於嚴重末期病患，沒有適當目標的檢查驗，真是會折磨病人。
大家有沒有想過一個問題，一個人在臨終前，如果去檢測血球常規、電解質、肝功能、腎功能、血糖、血液氣體分析……，有沒有可能都正常？
當然不可能，如果一切都正常，那麼病患下一刻怎麼會過世呢？而現代的醫師卻只會根據這些抽血後得到的異常數據來照顧病人，這其實比較像是在折磨病人，讓他們得不到善終。我希望今天在座的住院醫師和PGY學員，要記得在自己行醫的車子上，除了增加醫學知識、提昇馬力之外，也要學習緩和醫療的觀念，等於是幫車子裝上精準、有效的剎車系統，這樣才能平穩地開車，才不會常常出車禍。』」
我繼續說：「談到為病患施打靜脈高營養針，這也是一個非常普遍的迷思。在台北有一家醫學中心的安寧病房，只要癌末病患無法進食，就一律施打靜脈高營養針。有幾次，該醫院的病患轉至本院，我們只給予一般的點滴注射，家屬卻向外界投訴我們沒醫德、草菅人命…。雖然我們運用實證醫學的態度告訴病家，沒有任何一篇文獻證實靜脈高營養針會延長癌末病人的存活，相反地還有很多文獻指出靜脈高營養針會增加病人發生致命性感染的機會，也就是很可能會縮短生命…，不過大多數的病家都聽不進去，因為許多觀念已經先入為主了。」
對於重症病患施予適度的鎮靜，以減輕痛苦，其實也可以應用在癌症病患上。臨床上常常看到，肺癌末期病患出現呼吸困難時，或是頭頸癌病患出現腫瘤壓迫氣道導致呼吸困難時，醫師常會跟病家說：『要減輕呼吸困難的痛苦，一定要插氣管，別無他法！』其實遇到這樣的狀況，醫師只要使用嗎啡再加上適度的鎮靜療法，就可以幫助病患度過臨終前的痛苦，而不必忍受插管、接呼吸器、送加護病房的折磨。反過來想，醫師因為自己的無知，不了解緩和醫療的方法，因此誘導病人去接受痛苦的治療，這是很奇怪的吧！
對於”醫師應該適時地跟病家說明，將照顧的方向轉移至緩和醫療，而非一味地拼到底”，我則是有很多感想。我說：「前一陣子，來本院服務半年多的血液科Y醫師跟我說：『我在台北總院接受訓練時，血液科的老師跟我們說，血液疾病跟癌症不一樣，都有某些方式可以治療，甚至於是做骨髓移植或幹細胞移植，總有辦法的，所以血液科醫師不必跟病人討論臨終要不要放棄急救DNR的議題，也不流行什麼緩和醫療的概念。』
我聽完，差點吐血。我說：『我雖然年紀大了，不常讀paper，但也知道當今的醫界是以evidence-based medicine為尊的，專家意見是沒有什麼證據力的。我查閱過美國有關癌症醫學的網站NCCN上有關緩和醫療的guideline，裡面有一個很有趣的見解，叫做”The surprise question”，意思是說：『一位醫師如果在明年的今天，當他聽到某某病人已經過世的消息時，心裡不會覺得很驚訝，那麼他現在（今天）就應該跟病人討論有關臨終的議題，包括要不要急救、要在哪裡過世…。也就是美國的guideline希望能給病人至少一年的時間來為生命終點做準備。根據此一指引，我要問在座的血液科醫師：『你的病人在急救插管送加護病房後，有存活超過一年的嗎？如果有，我請你吃王品牛排，如果沒有，你就應該在病人還沒有發生緊急狀況前，好好地跟病人討論有關臨終的議題，當然也一定包括緩和醫療的內容，這樣才符合證據醫學、才符合世界上的guideline，不是嗎？』
（未完待續……）