106年7月某一天看到一則新聞:「終還清白!車牌一字之差遭控肇逃 婦研讀法律洗刷10年冤情」新北市婦人張月英10年前在永和的市場擺攤做生意,卻無端被誣控騎機車在中和撞傷路人肇事逃逸,案子歷經10年審理,歷審法院都採信警方移送肇事紀錄的車號,依過失傷害罪和肇逃罪各判她拘役50天和6月徒刑確定,張婦不甘冤曲,聲請再審8次,台灣高等法院日前判她無罪,檢方不再上訴,全案定讞,張婦終於洗刷冤曲。
平冤協會執行長羅士翔指出,全案成為冤案的關鍵在於,110勤務中心受理報案紀錄單,也就是案發第一時間撥打電話報案的行人所留下的紀錄,報案人向勤務中心表示肇事車輛車牌為「DMX-000」,並非張月英所騎乘的DNX-000,但警方移送案件卻紀錄為DNX-000,一字之差,造成冤案。
羅指出,張婦在法庭上,一再說明自己十幾年來每周三都會到永和的市場擺攤做生意,從無缺席,不可能出現在中和,周邊攤商作證,但法院都不採信,直到獲准再審,高院調查當時接受電話報案的台北市警勤指中心報案紀錄和現場處理員警製作肇事紀錄過程,整個情勢才改觀。
張月英為了平反冤曲,開始研讀法律,幾年前從台北搭客運夜車到高雄空中大學念法政系法律組,上法庭為自己辯白、寫書狀,10年下來共聲請了11次非常上訴、8次再審,她說,「我清清白白的,我的人生不能有汙點」。
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上面的新聞讓我聯想到,許多年前我曾經寫過一篇文章,標題是「只差一個字」,以下是內容:
某一年3/16星期五早上七點多,我循例先到病房的護理站翻閱病歷,以了解病患前一天所有發生的大、小事。我查看到一位六十九歲的T先生,罹患貧血、全身水腫、兩側肺積水,另外還有四肢無力的現象,病因尚未完全查明。 我看到內科第三年住院醫師C君在T先生的病歷上記載病人的尿液蛋白流失量是 38 mg/dL,每天的小便量是 1500 cc,因此每天的尿液蛋白流失量就是兩個數字相乘,結果是5700毫克,數值很高,因此診斷他是腎病症候群。 我覺得怪怪的,再仔細一看,發現C君把 『dL』的意思弄錯了,原意應該是 1/10公升等於100cc,而他卻以為是 1/100公升等於10cc,兩者差一個零,正好差十倍。 這麼一錯不得了,原來T先生每天的尿液蛋白流失量只有 570毫克,並不嚴重,當然不構成腎病症候群的診斷,如此一來,臨床上整個診斷的方向就必須從新調整了。 於是我在病歷上寫了幾個字,指出C君的錯誤。
查房時,我問他為什麼會犯這樣的錯,沒想到他竟然認為自己的觀念是對的,於是我只好中斷查房,走回智慧屋,拿出大陸英漢字典,翻到『deciliter』這個字給他看,上面寫 『公合,等於 1/10公升』,他才服氣。 我問他:「你知道為什麼會到了內科訓練的第三年還犯這樣的錯嗎?」 他回答說:「一時不小心!」 我說:「這樣的解釋太膚淺,今天的錯誤看起來雖是一件小事,只是弄錯一個字,但它卻真實地反映出你的人生觀及價值觀,也就是『隨隨便便』、『差不多就好』、『比旁邊的人好一點就好了』、『不要被盯就好』、『不要太差就好』、『沒有人唸我就好』。」
我繼續說:「你今天是弄錯一個字母的意義,但它卻真實地反映出你平常繕打英文病歷,常常是拼字錯誤連連,少一個 S,多一個 T,OR 打成 RO等等,但是你都覺得無所謂。讀原文教科書,許多字的意思沒有完全弄懂,結果整段讀下來的結果是完全會錯意,正好和作者的原意相反!照顧病人也是一樣,覺得只要弄懂七、八成就好了,所以對疾病的正確診斷率大約也是七、八成。 或許你覺得七、八成的正確診斷率就不錯了,但現實的狀況是如果你的正確診斷率是八成,那麼就表示每10個病人當中,就會有2個被誤診。如果你一輩子會看100000個病人,那麼被你誤診的病人數就會高達20000人!
我最喜歡講個笑話,在末後審判時,曾經殺死白曉燕的陳進興很可能會在上帝的面前爭辯說:「我一輩子害死十七、八個人就被槍斃了,可是那些穿白衣服的醫生,一輩子害了一、兩萬人,為什麼沒有被槍斃呢?」
天父上帝今天把智慧、聰明和健康的身體賜給你,目的當然是希望你能認真地、努力地、用心地看每一個病人,所以診斷率有八成、九成,都是不夠的。」 C醫師回答說:「好難喔!」 我說:「這當然是不容易的事,但就因為很難,我們才會努力督促自己進步,而不會滿足於現況;就因為很難,我們才會需要向天父上帝禱告,向他支取力量,如此一來,有一天我們做到了,我們也才不會驕傲。
我再舉另一種行業為例子,如果有人的職業是褓姆,她照顧小孩的妥善率是九成,也就是每十個孩子中,就有一個會遭到不當的照顧。如果你是孩子的父母,你會認為這位褓姆稱職嗎?你會認為九成的妥善率是OK的嗎?還是你會希望每個小孩、10/10都得到妥善的照顧呢?同樣的道理,套用在醫生身上,你就會更容易明白了。」
我繼續說:「不認識天父上帝的人通常會覺得做到七、八成就很好了,但如果從聖經的角度來看,這樣的偏差就叫做『罪』。
(未完待續……)